Mitos, realidades y desafíos del per cápita por edad y sexo en el Seguro Familiar de Salud en RD
Resulta preocupante cómo en República Dominicana existen asociaciones que se esconden detrás de grupos para defender posiciones indefendibles, apelando a la desinformación y a mensajes engañosos.
Desde el inicio, el Seguro Familiar de Salud (SFS) del Régimen Contributivo ha operado bajo un esquema de financiamiento plano. Este modelo asignaba el mismo per cápita a cada Administradora de Riesgo de Salud (ARS), sin distinguir entre jóvenes, adultos, mujeres, hombres o personas mayores. La reciente resolución 624-02 del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) viene a corregir una distorsión acumulada: financiar igual a poblaciones profundamente distintas.
La resolución recoge la propuesta técnica de Superintendencia de Salud y Riesgos Laboral (SISALRIL) responde a la indexación habitual. Lo novedoso no es el monto, sino la forma de distribuirlo entre las ARS, según la composición de su cartera.
El Plan de Servicios de Salud (PDSS) no cambia. Los derechos de los afiliados no cambian. Lo que cambia es la equidad en el reparto.
¿Cómo funciona el ajuste?
Las ARS que gestionan poblaciones con mayor riesgo recibirán más recursos. Las que concentran jóvenes sanos recibirán menos. Esto no implica reducción de beneficios ni modificaciones en la cobertura. Tampoco afecta el bolsillo de trabajadores o empleadores. Esta modalidad en la asignación de los recursos coloca al país en sintonía con sistemas de salud que durante décadas han desarrollado mecanismos de compensación de riesgo para mejorar la equidad y la eficiencia del gasto.
MITOS Y REALIDADES
“La cápita diferenciada es un robo y busca tapar corrupción”
REALIDAD: La cápita diferenciada no tiene relación con casos de corrupción ni con la gestión de ninguna ARS específica.
Es un ajuste técnico ampliamente discutido por economistas y especialistas, que busca corregir una distorsión del sistema: hoy se paga la misma tarifa a todas las ARS, sin considerar el perfil de riesgo de los afiliados que atienden.
Economistas como Henri Hebrard, así como Andy Dauhajre, Arismendi Díaz Santana y Pedro Ramírez Slaibe, han coincidido en que la cápita uniforme genera inequidades, incentivos perversos y presiones financieras sobre las ARS que asumen poblaciones de mayor riesgo.
Reconocer el riesgo no es un robo, es una práctica utilizada en sistemas de salud modernos para garantizar equidad, eficiencia y sostenibilidad.
“Si se cambia la cápita, los afiliados pagarán más”
REALIDAD: La propuesta NO implica pagar más, sino repartir mejor lo que ya se paga. La cápita es un mecanismo entre el sistema y las ARS, no un cobro adicional al afiliado.
El usuario no pierde derechos ni beneficios, ni ve aumentos por este cambio.
“La cápita diferenciada afecta la calidad del servicio médico”
REALIDAD: Reconocer el riesgo real mejora la capacidad de atención, porque las ARS que atienden adultos mayores o pacientes crónicos reciben recursos acordes al costo real de su atención.
Negar el riesgo sí afecta la calidad, porque desfinancia a quienes más servicios prestan.
“Tratar a todos igual es más justo”
REALIDAD: No todos los afiliados tienen el mismo riesgo ni el mismo costo médico.
Pagar lo mismo por joven adulto de 18 años que por un adulto mayor con enfermedades crónicas no es justicia, es una distorsión.
La equidad no es tratar igual lo desigual, sino asignar recursos según la necesidad real.
“La cápita diferenciada beneficia solo a algunas ARS”
REALIDAD: No es un privilegio para nadie. Es una corrección técnica basada en datos objetivos (edad, sexo, perfil de salud), utilizada en sistemas de salud avanzados.
Beneficia al sistema completo porque:
- Protege a las ARS que asumen más riesgo
- Evita prácticas excluyentes
- Fortalece la competencia sana
- Mejora la sostenibilidad del sistema
“Esto creará concentración u oligopolios”
REALIDAD: Ocurre lo contrario. El modelo evita que las ARS seleccionen solo afiliados jóvenes y saludables por rentabilidad.
La competencia pasa a basarse en eficiencia y gestión, no en excluir a quienes más necesitan atención.
FUENTE: Chanel Rosa Chupany, Entrevista Henri Hebrard en «Las Exclusivas con José Peguero»